ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

ویروسی است از خانواده پاپیلوماویروسها که میتوانند در انسان ایجاد عفونت کنند. مانند همه پاپیلوماویروسها این ویروس نیز تنها در سلولهای کراتینوسیتی پوست و مخاطها تولید مثل فعال دارد. در حالی که اکثر تیپهای شناخته شده HPV در اکثر افراد هیچ علامتی ایجاد نمیکنند بعضی دیگر باعث زگیل و در موارد نادری مسبب سرطانهای دهانه رحم، vulva، vagina، penis  oropharynx و  آنوس میشوند. اخیرا ارتباطی بین این ویروس و افزایش ریسک بیماریهای قلبی-عروقی یافت شده است. بعلاوه HPV تیپهای 16 و 18 قویا با افزایش احتمال کانسر oropharynx ارتباط دارند.

 

بیش از 30 الی 40 تیپ از این ویروس از طریق جنسی منتقل شده و نواحی آنوژنیتال را درگیر میکنند. بعضی از انواعی که از این راه منتقل میشوند زگیلهای تناسلی را ایجاد میکنند. عفونت پایدار با تیپهای پر خطر HPV – که با تیپهای معمولی که باعث زگیلهای پوستی میشوند فرق دارند – ممکن است باعث ضایعات پیش بدخیمی و نهایتا بدخیمی در این نواحی گردند. تقریبا همه موارد بدخیمیهای دهانه رحم بدلیل عفونت با HPV است. هرچند که بیشتر عفونتهای با این تیپها هیچ بیماری ایجاد نمیکند.

 

بیشتر عفونتهای HPV در زنان جوان موقت بوده و اهمیت درازمدت چندانی ندارند. 70 درصد عفونتها در عرض یک سال و 90 درصد در عرض 2 سال پاک میشوند. ولی در 5 الی 10 درصد زنان که عفونت پایدار میماند شانس زیادی برای ابتلا به ضایعات پیش بدخیم دهانه رحم وجود دارد. این فرآیندی 10 الی 15 ساله است که فرصت زیادی به دست میدهد تا ضایعات پیش بدخیم را کشف و درمان نمود. میتوان با بکارگیری سیاستهای پیشگیرانه از پیشرفت این ضایعات به طرف بدخیمیهای مهاجم جلوگیری کرد .

 

در کشورهای پیشرفته غربالگری تست پاپ اسمیر و یا سیتولوژی بر پایه مایع (Liquid-Based Cytology) برای کشف سلولهای غیر طبیعی بکار گرفته میشوند. زنانی که این سلولها در آنها دیده شده اند برای انجام کولپوسکوپی دعوت میشوند. در حین کولپوسکوپی میتوان از نواحی غیر طبیعی نمونه برداری کرد یا یکجا آن را به کمک لوپ کوتریزاسیون یا کرایوتراپی درمان نمود.

 

ممکن است واکسن HPV (Cervarix و Gardasil) که از عفونت با تیپهای 16 و 18 که مسبب 70 درصد از کانسرهای دهانه رحم هستند جلوگیری میکنند باعث کاهش بیشتر این بدخیمی گردد.

 

علائم و نشانه ها

 

بیش از 120 تیپ HPV تا کنون شناخته شده است که با عدد نامگذاری شده‌اند. تیپهای 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68، 73 و 82 HPVهای پرخطر کارسینوژن و منتقل شونده از راه جنسی محسوب میشوند که ممکن است باعث
Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN), Penile Intraepithelial Neoplasia (PIN) و Anal Intraepithelial Neoplasia (AIN)
گردند.

بیماری

تیپ HPV

زگیلهای معمول 2، 7
زگیلهای پلانتار (کف پا) 1، 2، 4، 63
زگیلهای مسطح (Flat warts) 3، 10، 8
زگیلهای تناسلی 6، 11، 42، 44 و غیره
ضایعات ناحیه آنال 6، 16، 18، 31، 53، 58
بدخیمی‌های تناسلی
  • پرخطر : 16، 18، 31، 45
  • پرخطرهای دیگر : 33، 35، 39، 51، 52، 56، 58، 59
  • احتمالا پرخطر : 26، 53، 66، 68، 73، 82
Epidermodysplasia verruciformis بیش از 15 تیپ
هیپرپلازی موضعی (دهانی) 13، 32
پاپیلومای دهانی 6، 7، 11، 16، 32
بدخیمی اوروفارنکس 16
کیست وروکو 60
پاپیلوماتوز لارنکس 6، 11
 

بدخیمی

 

در سال 2002 تخمین زده شده است که 561000 مورد جدید بدخیمی مربوط به HPV (5.2% از کل موارد بدخیمی) بوده است و به این ترتیب HPV مهمترین عامل عفونی شناخته شده ایجاد کننده بدخیمی است. 84% بدخیمیهای جدید دهانه رحم در کشورهای در حال توسعه رخ میدهد در حالی که 50 % از کل بدخیمیهای جدید مربوط به این کشورها است. تیپهای پرخطر HPV (شامل تیپهای 16 و 18) با 99.7% از بدخیمی‌های دهانه رحم همراه بوده‌اند.


در اغلب کانسرهای ایجاد شده به دلیل HPV سکانس ویروس در DNA سلولی ادغام شده است. معلوم شده که بعضی از ژنهای ابتدایی (“early genes”) HPV مانند E6 و E7 به عنوان انکوژن عمل کرده باعث رشد تومور و ترانسفورماسیون بدخیمی میشوند. عفونت دهان با HPV بدون ارتباط با دخانیات و الکل باعث بدخیمی اوروفارنکس مثبت از نظر HPV میشود. در ایلات متحده به نظر میرسد که HPV جای دخانیات را به عنوان مهمترین عامل بدخیمی ناحیه دهان گرفته است.


بیشتر عفونتهای HPV به وسیله سیستم ایمنی پاک میشوند و هرگز به بدخیمی دهانه رحم منتهی نمیشوند. از آنجایی که فرآیند تبدیل سلولهای طبیعی دهانه رحم به سلولهای سرطانی آهسته است، بدخیمی در کسانی رخ میدهد که به عفونت پایدار HPV برای دراز مدت، معمولا یک دهه یا بیشتر، مبتلا هستند.

 

عفونتهای HPV منتقل شده از راه جنسی با بخش عمده‌ای از کانسرهای ناحیه آنال و تقریبا 25% بدخیمیهای دهان و حلق فوقانی در ارتباط هستند. موارد دهانی و حلقی بیشتر در ناحیه لوزه‌ها بروز کرده و HPV مسئول افزایش بدخیمیهای دهان در افراد غیر سیگاری است.

 

مطالعات ارتباط بین عفونت با HPV و بدخیمی آنال و پنیس را نشان میدهند به طوری که شانس کانسر آنال در مردان همجنس گرا و دوجنس گرا 17 تا 31 برابر بیش از مردان دیگر است. پیشنهاد شده است که پاپ اسمیر از ناحیه آنال در گروهی از مردان و زنانی که سکس آنال دارند ممکن است مفید باشد. ولی بر سر این موضوع توافق نظر نیست.

 

مطالعات دیگری نیز ارتباط بین تیپهای وسیعی از HPV و کارسینوم سلولهای سنگفرشی پوست را مطرح کرده‌اند. مطالعات آزمایشگاهی نشان میدهند که پروتئین E6 این تیپها میتوانند از آپوپتوز ناشی از اشعه مافوق بنفش جلوگیری کنند.

 

راه‌های انتقال

قبل از تولد

هرچند HPV های ناحیه ژنیتال ممکن است در هنگام تولد به نوزاد سرایت کنند تظاهر بیماری‌های مرتبط با HPV ژنیتال در نوزادان نادر است. انتقال پریناتال تیپهای 6 و 11 ممکن است باعث پاپیلوماتوز تنفسی راجعه کودکان ( juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP)) گردند. این بیماری بسیار نادر است و میزان بروز آن حدود 2 در 100هزار در ایالات متحده است.

عفونتهای ژنیتال

از آنجایی که عفونتهای ژنیتال و دهانه رحم با تیپهای خاصی از HPV در زنان با بدخیمی دهانه رحم ارتباط بالایی دارد این تیپها بیشترین توجه را در مطالعات علمی به خود اختصاص داده‌اند. عفونت HPV در این ناحیه بیشتر از طریق ارتباط جنسی منتقل میگردد.

 از 120 تیپ شناخته شده HPV 51 گونه و سه زیرگروه مخاط ژنیتال را گرفتار میکنند. از این گروه 31 تیپ به نظر میرسد برای کارسینوژنز کم خطر، 17 تیپ پر خطر و 6 تیپ بینابین باشند.

اگر یک دختر دانشجو در مدت چهار سال تحصیلات عالی خود هر سال با یک پارتنر متفاوت باشد احتمال اینکه کالج را با عفونت HPV ترک نماید 85% است. استفاده از کاندوم به طور کامل از انتقال ویروس جلوگیری نخواهند کرد زیرا تمامی نواحی اطراف ژنیتال شامل کشاله ران را نمیپوشاند.

دستان

مطالعات انتقال HPV بین دست و ناحیه ژنیتال در هر شخص و زوجش را نشان داده است. با این حال تماس دست در ارتباطات غیر جنسی در انتقال HPV اگر هم نقشی داشته باشد بسیار کم است.

خون

گرچه تصور میشود که HPV از راه خون منتقل نمیشود – زیرا تصور میشود که عفونت تنها سلولهای پوششی پوست و مخاط را گرفتار میکند – تحقیقات اخیر این برداشتها را زیر سوال برده است. در گذشته نشان داده شده است که ژنوم HPV در خون بیماران مبتلا به کانسر دهانه رحم یافت میشود. در سال 2005 گروهی گزارش کرده‌اند که در نمونه‌های خون منجمد 57 کودک بیمار که هیچ ارتباط جنسی نداشته‌اند، و از طریق مادر یا انتقال خون به ویروس HIV مبتلا گشته بودند 8 (14%) مورد از نظر HPV-16 نیز مثبت بوده‌اند. این نشان میدهد که ممکن است HPV از طریق انتقال خون نیز سرایت کند. ولی چون انتقال غیر جنسی HPV رایج نیست نمیتوان آن را با قاطعیت به اثبات رساند. در سال 2009 یک گروه در نمونه خونهای صلیب سرخ استرالیا که از 180 اهدا کننده مذکر گرفته شده بود DNA یک یا چند گونه از این ویروس را در 15(8.3%) مورد یافتند. با اینحال باید توجه داشت که وجود DNA ویروس در خون به هیچ وجه نشان دهنده حضور خود ویروس در داخل خون نیست. اینکه واقعا خود ویروس میتواند در خون وجود داشته باشد یا خیر هنوز معلوم نشده است. به این ترتیب هنوز معلوم نیست که HPV میتواند از راه خون باعث انتقال بیماری شود. اهمیت این موضوع در این است که در حال حاضر اهدا کنندگان خون از نظر HPV بررسی نمیشوند و حداقل بعضی سازمانها مانند صلیب سرخ در حال حاضر منعی برای اهدا خون در افراد HPV مثبت ندارند.